初詣合格祈願医療事務講座

医療事務講座 初診・再診料1

目指せ!医療事務

初詣合格祈願医療事務講座 初診・再診料1

初診・再診料における時間外加算、休日加算、深夜加算

診察時間が9時〜12時、17時〜19時の場合
時間外加算、休日加算、深夜加算のできる時間帯

診察時間 時間外加算

※午前と午後の診療時間の間に休憩を入れている場合、標榜時間外として「時間外加算」が算定できるのは、午後の診療を「18時以降も診療時間」として標榜している場合のみです。例えば午前中と14時〜17時までを標榜している医療機関では、休憩時間(例えば13時)に診療を行っても時間外加算は算定できません。
※電話再診に対して、時間外加算や休日加算及び深夜加算の算定も可能です。

休日加算の注意事項
  • 休日加算の対象となる休日は、日曜日及び国民の祝日の休日です。
  • 1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は、休日として扱えます。
  • 平日を休診日として届出をしている場合、休診日に診療を行ったら時間外加算、深夜加算はできますが、休日加算は認められません。

初診料について

電話で初診料は算定できるの?
再診料については電話再診が認められていますが、初診料については、「原則として直接の対面による診察を行う場合に限り算定ができる」とされてます。電話で医療についての相談を受けても、初診時はサービス(もしくは自費扱い)となってしまいます。
患者本人が来院しない場合は?
患者さん本人は来院せず、家族が「うちの子供がこんな症状で・・・」など相談を受けることってありますよね。初診料の算定については「必ず患者本人を直接診察」しなければならない決まりがあります。したがって家族のみが来院して場合、初診料の算定はできません。サービス(もしくは自費扱い)となってしまいます。
1月に1回以上の初診料の算定は?
1つの傷病が治癒した後なら、同じ月であっても次の傷病の受診日に、初診料を算定することができます。
初診料を算定する場合は、それ以前の全ての病名の転帰が「治癒」又は「中止」になっていることが必要です。
つまり1ヶ月のレセプトに初診料が2回以上の請求をすることもありえます。勤務先では、最高3回初診を付けたことがあります。2回以上の初診料を請求するレセプトには、治癒日の記載が必要になります。
結果的に「異常がない」場合の診察料
患者さんが不調を訴えて治療や検査のために受診しても、結果的に異常が認められないこともあります。このばあいでも、初診料などの算定は認められます。傷病名は「〜の疑い」などを記載し、転帰は「中止」となります。
健康診断で疾患が発見された場合
  • 症状が特になく健康診断を目的に受診した結果、疾患が発見された場合で、健康診断を行った保険医療機関が治療を開始した場合は、初診料の算定はできません。ただし初診料を除く治療の費用は医療保険給付の対象となります。
  • ただし、健康診断で疾患が発見されても、健康診断を行った医療機関以外であれば、初診料の算定ができます。
患者さんが途中で治療を中断した場合
患者さんが任意に治療を中止して、一ヶ月以上経過してから、再び治療にこられることもありますよね。この場合診療が同一病名又は同一症状によるものでも「初診」扱いできます。(慢性疾病以外)
労災保険、自費等で治療中に保険診療を受ける場合
労災保険、健康診断、自費診療により治療を受けている場合、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できないそうです。レセプトには「初診料は他保険(自賠責保険など)にて算定済み」などのコメントを記載しておきましょう。
勤務医だった医師が開業した場合
病院に勤務していた医師が独立開業し、病院で診察していた患者さんを引き続き診療する場合、同一医師の診療ではありますが、初診料を新たな保険医療機関でも算定することができます。
診療所で医師が代わった場合
診療所でたまに見かける「医師の世代交代」。異なる医師ではありますが、同一医療機関でカルテも継続となります。二代目の医師が引き続き診察する場合は、「再診料」の扱いとなります。



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