初詣合格祈願医療事務講座

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初詣合格祈願医療事務講座 在宅５

在宅療養支援診療所についてＱ＆Ａ

Ｑ：在宅療養支援診療所を申請するにあたって、「連携先の保険医療機関、訪問看護ステーション等」は、複数でも可能ですか？
複数でもＯＫです＜/dd>
Ｑ：「連携先の保険医療機関、訪問看護ステーション等」について、特別の関係にある場合についても認められますか？
特別な関係でも可能です。
Ｑ：「２４時間連絡を受ける医師又は看護職員をあらかじめ指定する」とあります。
連絡担当者は、在宅療養支援診療所の職員以外でもよいのでしょうか？
在宅療養支援診療所に、担当者をおかなければなりません。
２４時間連絡を受ける体制を在宅療養支援診療所に確保する必要があります。
連絡先は、携帯電話でもかまいません。
Ｑ：患者ごとに連携医療機関等が異なります。このような場合、すべて届け出る必要はありますか？
届け出る必要があります。
また、変更があった場合も届け出る必要があります。
Ｑ：患者又は患家に渡す文書の様式は、定められていますか？
特に定められていません。
Ｑ：「当該地域において、他の保健医療・福祉サービスとの連携調整を担当する者」とありますが、担当する者の職種、資格はどのようなものが必要でしょうか？
連携調整を担当する者であれば、職種（資格）は問いません。
看護師や医師でも可能です。
Ｑ：在宅療養支援診療所の施設基準は、当該診療所に医師一名と看護職員一名いて、かつ緊急入院先の確保ができていれば、届出要件を満たしますか？
施設基準の要件を満たせば、医師一名、看護職員一名の診療所でも、在宅療養支援診療所になることができます。
具体的に、患者の求めに応じて、２４時間往診、及び訪問看護が可能な体制を確保し、患者に対して、往診医の氏名及び担当日等、並びに２４時間連絡が取れる連絡先等を文書で交付する必要があります。
自院のみで２４時間の体制がとれない場合は、別の保険医療機関・訪問看護ステーションとの連携をとることで、申請が可能です。他の医療機関等と連携する場合は、患者に連携する医療機関等の担当医の氏名及び担当日を文書にて交付しましょう。
＊２４時間往診できる体制、２４時間訪問看護の提供が可能な体制等が必要であるが、２４時間体制が必要な患者がいない医療機関でも、「在宅療養支援診療所」になるためには、体制を整える必要があります。
Ｑ：患者から電話で相談があり、医師の判断で往診ではなくすぐに入院が必要と考えた場合、往診をせず、連携医療機関への収容を依頼すればよいですか？
往診の依頼があった場合には、電話だけでなく、主治医が直接診察を行った上で判断すべきです。
Ｑ：往診料及び在宅患者訪問診療料に「在宅療養支援診療所又はその連携保険医療機関の保険医」に対する加算等があります。この「連携保険医療機関」は、在宅療養支援診療所でなくてもよいでしょうか？
在宅療養支援診療所でなくても、よいです。
Ｑ：届出様式１１の２は、在宅療養支援診療所の届出の際に提出する必要がありますか？
届出の際の提出は、必要ありません。
様式１１の２は、様式１１の１の届出・受理された在宅療養支援診療所が、年１回報告する際に使うものです。
また、死亡患者数が０名でも、直近３ヶ月の訪問実施回数等の実績が０回でも、必ず取り消されるわけではありません。
Ｑ：届出様式１１の２には、「医療機関での死亡数」「医療機関以外の死亡数」の記入欄があります。「医療機関」とは、どこまでが含まれますか？
「医療機関」とは、診療所・病院をさします。
介護老健施設等の入所施設で死亡した場合は、「自宅以外」の欄に記入しましょう。

在宅時医学総合管理料について関連Ｑ＆Ａ

在宅時医学総合管理料は
「保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合」
「処方せんを交付しない場合」
で点数が大きく違います（３００点）。
ここでチョット気をつけないといけないのが、「院外処方で長期投薬を行った次の月」です。
例えば６月に院外処方で６０日分の薬を処方したとしましょう。
次の月（７月）は、投薬の必要がないかもしれません。
この場合、「処方せんを交付しないのだから、処方せんを交付しない場合の３００点高い方で算定できる♪」訳ではありません・・・。その投与期間が終了するまでは「保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合」での算定となります。

Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定する場合以下の項目は、併せて算定可能ですか？
再診料（外来時）、在宅患者訪問診療料、薬剤情報提供料（薬情）、処置料、検査料、画像診断
算定可能
Ｑ：寝たきり老人在宅総合診察料（寝たきり老人）の時は、投薬や検査が含まれていたと思うんですが、在宅時医学総合管理料になってからはどうなのでしょうか？
≪算定不可≫
投薬に係る費用（処方箋料も） 特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児科悪性腫瘍患者指導管理料、在宅寝たきり処置指導管理料
≪算定可≫
再診料、上記以外の指導料、往診料、在宅訪問診療料、処置、検査、画像診断、在宅寝たきり処置指導管理料以外の在宅療養指導管理料 あと、薬情に関しても特に規定されていないので、「算定可能」と言われました。 しかし都道府県によって、査定される可能性もありますので「薬情」に関しては、各都道府県社会保険事務局に、問い合わせをしていただいた方がいいと思います。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定する患者さんに血液検査をする予定なのですが、この検査料と判断料も算定できるのでしょうか。
在宅時医学総合管理料は、検査料が包括されていないので検査料と判断料も算定できます。
Ｑ：在宅時総合医学管理料を算定している患者には、他の在宅療養指導管理料を算定することはできないのでしょうか？
例えば在宅酸素療法は算定できず、加算のみの算定になるんですか？
簡単に言えば、在宅療養指導管理料の中で在宅時総合医学管理料と併せて算定できないのは「Ｃ１０９　在宅寝たきり処置指導管理料」と「Ｃ１１３　寝たきり老人訪問指導管理料」のみです。
他の在宅酸素療法指導管理料やそれに係る加算は、同時に算定することが可能です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定した場合、往診料は別に算定できないのですか？
在医管の算定用件として、月２回以上の定期的な訪問診療？となっています。
これは計画的にいついつ行くと決められた訪問日です。
往診は患家の求めに応じて行われるものですので、あくまでも２回以上の訪問診療があれば算定は可能かと・・・
在宅時医学総合管理料を算定した患者であっても、患者からの求めがあって往診を行った場合は、往診料が算定できます。
ただし、訪問診療の計画がなく、往診だけの場合は「在宅時医学総合管理料」の算定自体ができません。
また、訪問診療を２回以上行う予定をたてたが、結果的に訪問診療を行えなかった場合往診を月２回以上行った場合は、在宅時医学総合管理料の算定は可能です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定している患者さんに対して、月２回以上の訪問診療をした日は、再診料などは算定できるのでしょうか？
その診療がどういう目的かと言う事になります。
最初から計画的に診療を考えているならば、訪問診療料（８３０点）での算定、患者様からの要請なら往診料＋再診料での算定・・・という具合です。
あくまでも訪問診療料は週３回まで（原則、患者様の病態による）です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定している患者さんのところへ計画的に２回目の訪問診療に行ってきたのですが、この場合は、再診料などは在宅時医学総合管理料に含まれ、別に算定できないということでよいのでしょうか？
再診料は算定できません。何もしていなければ（処置・注射等）在医管（在宅時医学総合管理料）と訪問診療料（８３０点）のみということになります。
※「再診料などは在宅時医学総合管理料に含まれる」わけではありません。
「訪問診療料に再診料や往診料が含まれる」と考えて下さい。
Ｑ：在宅時医学総合管理料は月の最初の訪問診療時に算定ですか？最後に、医科点数表の解釈に「在宅療養計画に基づき月２回以上継続して訪問診療（往診を含む。）」と書いてあるのですが、在宅時医学総合管理料に往診も含むということとは違うですよね？
いつ算定しなさいと謳われていませんので、算定要件を満たした日、いわゆる訪問診療を２回行った時点でよろしいかと思います。
往診は訪問診療を計画的に○○日に行くと決めていたにもかかわらず、患者様から要請があっ時に算定します。
往診に行ったために訪問診療予定日にいけなくなった、あるいは行く必要がなくなったときは算定要件である「訪問診療を月２回」に当てはまらなくてもいいですよということです。
それが「往診を含む」に当たります。
決して在医管（在宅時医学総合管理料）に往診料は包括されていませんので、別算定可です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を算定する場合、往診に行った時は診察だけでも再診料が算定できるが、それ以外は注射や処置などをしない限り、再診料は算定できないということですか？ただ聴診器をあてて、診察をした時は算定できないということですか？
在宅時医学総合管理料を算定した時に算定できるものは、訪問診療料か往診料になります。
その時の処置・注射料について再度回答します。
在宅時医学総合管理料算定時で訪問診療料を算定した場合は、再診料は算定できません。 仮にどんな医療行為を行ってもです。再診料の代わり（といったら変ですが）に訪問診療料を算定するからです。
在宅時医学総合管理料算定時で往診料を算定した場合は、再診料が算定できます。
どちらの場合も処置や注射を行えば、それぞれ出来高で算定が出来ます。ただ在宅時医学総合管理料の算定要件にあるように、月２回以上の訪問診療料の算定が条件になります。
しかし、予定していた日に（直近でも可）往診の依頼があって、予定していた訪問診療に行く必要がなくなったとか、いけなくなったときは、その往診料も算定要件の訪問診療２回に含みますよということです。
ちなみに在宅時医学総合管理料を算定せず、ただ往診料を算定した場合も合わせて説明します。
このときは通常の診療と同じように、往診料は勿論、再診料と外来管理加算、それと出来高でそれぞれの処置料や注射料も投薬料も算定可能です。言い換えれば、通常の外来でこられた患者様と同じで、往診料の分だけプラスしたレセになります。
訪問診療・・・計画をたて患者宅に赴き診療を行なう行為。
往診・・・緊急時、家族などの求めに応じて患者宅に赴く行為。診療は含まない。
つまり、訪問診療はもともと診療行為まで含まれているものなので再診料の併算定はできません。
逆に、往診料は患者宅に赴いたことにより発生し、診療を行なえば再診料を併せて算定することになります。通常、赴くだけということはありえませんが検査はどちらも算定可能です。注射や処置は在宅療養指導管理とかぶるもの以外は算定可能です。
Ｑ：在宅患者訪問診療料と在宅時医学総合管理料は、一緒に算定できるのですね？
在宅時医学総合管理料とは、月に２回以上の訪問診療を実施して在宅療養をされている患者さんを総合的に管理することを評価したものですので、通常、在宅時医学総合管理料を算定する場合には２回の訪問診療が同月のレセに上がることになります。
Ｑ：在総管（在宅時医学総合管理料）を算定してる患者さんの家族の方が薬を取りに来院されました。このような場合レセにコメントをいれれば再診料は算定できますか？
再診料はＤｒ．の医療行為があって算定されるものです。ただ薬がなくなったので、「いつものやつを出してください」は本来あってはならない行為です。
その場合も、家族の方に現状や、不都合などを聞き、いつもと変わらない状況ということを確認してから処方するべきです。そうすれば、家族の方との会話（問診に当たる）で、再診料の算定も可能です。
レセ上で実日数０日（診療行為をしていない）、処方箋料○点のみというのは、本来の姿ではないということをわかって下さい。
しかし、現実は窓口で「お変わりありませんか？」の一言で問診したという形で、処方されているのではないでしょうか。
支払基金（社保）、連合会（国保）で厳しいところは実日数０日では返送ないし、問い合わせの電話が入るかもしれません。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を、申請する場合の用紙である「様式１７」について。緊急時の連絡・対応方法についての患者への説明文書の例の添付は、在宅支援診療所以外でも必要でしょうか？
必要です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料の２（２２００点、２５００点）を算定する場合、患者さんに説明して渡す文書は必要ですか？
算定要件として含まれていないので、特に必要はない。（緊急連絡先ぐらいは、渡しておいて欲しいとのこと）
Ｑ：在宅時医学総合管理料を申請する際に添付する「患者への説明文書」は、どの程度の内容がいりますか？
２４時間、必ず患者さんからのＳＯＳに対応できるように、連絡先が記載されていればＯＫ。
特に規定はありません。（医院ごとに、いろいろ工夫されているそうです）
Ｑ：重症者加算は、毎月算定できますか？
要件を満たせば毎月算定可能です。
また「重症者加算」は在宅療養支援診療所以外の医療機関であっても算定可能です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料の施設基準に、「介護支援専門員（ケアマネージャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者を配置」とあります。この「等」は、医療機関の職員を配置している場合も含まれますか？
その通りです。
Ｑ：在宅時医学総合管理料の施設基準に、「介護支援専門員（ケアマネージャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者を配置」とあります。担当者の資格は、医師または看護師でも可能でしょうか？
可能です。
Ｑ：在宅時医学総合管理料などの点数算定で、「在宅療養支援診療所の場合」と「それ以外の場合」とに区分されている管理料があります。一つの診療所で「在宅療養支援する患者」と「それ以外の患者」とがあってもよいのでしょうか？
在宅療養支援診療所であっても、往診担当医の氏名・担当日などを文書で患者に提供していない患者については、「それ以外の患者」の点数で算定しないといけません。したがって、一つの診療所で「在宅療養支援する患者」と「それ以外の患者」とがあってもよいと考えられます。
Ｑ：在宅時医学総合管理料を届け出た保険医療機関が、患者ごとに在宅時医学総合管理料を算定するか出来高で算定するかを、選択してもよいのでしょうか？
在宅時医学総合管理料を届け出た保険医療機関において、在宅時医学総合管理料の算定要件を満たす患者については、在宅時医学総合管理料を算定する。
Ｑ：従来の寝たきり老人在宅総合診療料は、老人保健対象者の一部負担金について、高額医療費の負担上限額まで徴収し、あとは現物給付される取り扱いでした。在宅時医学総合管理料では、どうなるのでしょうか？
老人保健対象者、一般患者のうち高齢受給者については、高額医療費・高額療養費の負担上限額までの徴収となるそうです。
Ｑ：在宅時医学管理料を算定している患者さまに、医師の指示で注射に出向いた場合、訪問看護５３０点を算定してもよいでしょうか。
問題ないと思います。
Ｑ：在宅医学管理料を算定した場合（４５００点）、訪問診療（８３０点）と患家で筋肉注射をおこなった場合、手技料と薬剤は合わせて算定できますか？
在宅医学管理料の算定要件の中に「計画的な医学管理の下に月２回以上の定期的な方な訪問診療を行っている場合に、月１回に限り算定する」とあります。
つまり、「月２回以上は、在宅患者訪問診療料　８３０点」を算定することが、算定要件となってきます。
在宅患者訪問診療料は、もちろんとれます。
また、注射の費用は包括されていませんので、手技料と薬剤は合わせて算定できます。
Ｑ：在宅で訪問診療を行っている患者様ですが、先生が、一回目の訪問診療を行った四日後に頻脈発作でご家族が連れていらっしゃいました。そのときに心電図をとって連携先の病院に紹介状を書きました。その後入院された場合、在宅時医学総合管理料の算定はいかがでしょうか？
在宅時医学総合管理料の算定要件を満たしていませんね？・・・
家族が連れて来ずに電話をくれればよかったのに（往診）・・・
残念ながら在宅時医学総合管理料は算定できないでしょう。
１回目の訪問診療は在宅患者訪問診療料プラス出来高で、家族が連れてきたときはそのまま再診料（プラスその他診療行為分）での算定になりますね。
当然出来高での算定ですので、紹介状の分の情報提供料（要件を満たしていれば）は算定可能です。
Ｑ：在宅で訪問診療を行っている患者様ですが、先生が連携先の病院へ紹介状を書いて送りました。しかしその方は、入院しないで戻っていらっしゃいました。　その場合は、診療情報提供も在宅時医学総合管理料も訪問診療料もとれますよね？
おっしゃるとおりで全てに対し、算定要件を満たしていれば算定可能です。
情報提供料は患者様がその提供先にかかろうがかかるまいが、提供した時点で発生（算定）するものです。
在宅時医学総合管理料（月２回及び計画的な訪問が行われば）・訪問診療料も、算定は当然できるものです。



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