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医療事務講座 労災・事故Ｑ＆Ａ

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初詣合格祈願医療事務講座 労災・事故Ｑ＆Ａ

Ｑ：労災についてお尋ねします。外来管理加算と消炎鎮痛処置は二つとも算定できるのですか？
Ａ：労災の外来管理加算の特例で
ア．「検査・処置等」を行なった場合であっても、外来管理加算の点数（５２点）に満たない「検査・処置等」の点数が１つある場合には外来管理加算の点数を算定できる。
イ．「検査・処置等」を行なった場合であっても、外来管理加算の点数にみたない「検査・処置等」の点数が２つ以上ある場合には、そのうち最も低い点数に対して外来管理加算を加算し、その他の点数は外来管理加算の点数（５２点）に読み替えて（引き上げて）算定できる。
とあります。
つまり、外来管理加算と消炎鎮痛処置は二つとも算定できる場合があります。
できない場合は、四肢に対する消炎鎮痛処置を行なった場合です。
この場合、四肢加算により３５×１．５倍なので５３点になり、外来管理加算を超える点数となるため、外来管理加算との併算はできません。
四肢加算を取れない体幹（首・腰など）に消炎鎮痛処置を行なった場合は、
外来管理加算　５２点
消炎鎮痛処置（部位記入）　３５点
両方の算定が可能です。
Ｑ：労災準用の様式で交通事故の請求をする際、処置・手術の四肢加算（１．５あるいは２倍）の算定も可能でしょうか？
Ａ：処置・手術の四肢加算（１．５あるいは２倍）の算定は、可能です。
「労災」と「自賠責（事故）」のレセプト作成で異なる点は
  1. 労災の場合「療養の給付請求書取扱料（２，０００円）」が請求できるが、自賠責の場合はできない。（当たり前ですが・・・）
  2. 自賠責の場合「再診時療養指導管理料（９００円）を、再診料を算定する都度請求しても査定は受けにくいが、労災の場合は週２、３回にとどめるように指導されることがある。
これ以外は、「労災」と「自賠責（事故）」に違いはないかと思います。
Ｑ：労災の患者さんでリハビリテーションを行っているのですが、「期限」がもうけられましたよね？　労災も保険と同じく期限があると思うのですが、期限がきた病名でその後もリハビリを継続していく場合、労災用紙のリハビリ計画書（？）を書いて労災レセプトに添付するだけでいいのでしょうか？
Ａ：おっしゃる通り、「制限に日数を超える場合は、労災リハビリテーション評価計画書の添付」で算定できるようです。
Ｑ：自倍の初診料は今何円でしょうか？
Ａ：新基準請求なら３６４０円で、請求の計算の時×１．２でしています。
旧基準請求なら初診料×○円という計算です。
旧基準の場合、１点＝２０円だったり２５円だったり、その他の金額もあると思いますが、自由診療なので、その医院さんごとに違ってきますね。
Ｑ：交通事故の方が保険会社を使って自倍を使って治療していくことになりました。
患者さんに警察に出す診断書を出したのですが、窓口支払いは負担なしで保険会社に請求でよろしいのでしょうか？
Ａ：勤務先の診療所では、事故会社に診断書料を請求していますが、今のところ減点・問い合わせなどはありませんよ。
Ｑ：自賠責の診療報酬明細書についてなのですが、診療期間はどのように記載されますか？
例えば患者さんが５月の１日〜２６日までの９日間来院されたとすると、自５月１日　至５月２６日と記載されますか？それとも、自５月１日　至５月３１日とされますか？
Ａ：その患者さんが、治療を継続していくかどうかで、診療期間が異なってきます。
例えば、例えば患者さんが５月の１日〜２６日までの９日間来院していて、２６日を最終日として、治療を中止するということであれば、自５月１日　至５月２６日と記載します。
しかし、治療の継続が６月以降もされるのであれば、自５月１日　至５月３１日と記載しています。
もしも、自５月１日　至５月３１日と記載した後に、結局その後治療が行われずに終わっても、問題はないと思います。
Ｑ：交通事故の請求について教えてください。保険証使用（３割）で残りを自賠責で請求するとき、残りの自賠責分は１点１０円で計算して１０割になるようにするんですか？それとも１点１２円のように各医療機関できめていいのでしょうか。
Ａ：「残りの自賠責分は１点１０円で計算して１０割になるようにする」です。
レセプトのプロの方に教えていただいた方法です。
Ｑ：労災指定医外のクリニックに勤務なのですが、労災７号の用紙の書き方がわかりません。初診料や処置の点数等はなんとか調べたのですが、ＨＰ上で７号用紙の書き方が載ってるところがあれば教えてください。
Ａ：ＲＩＣのホームページへ入り、メニューから「労災給付請求手続き」の療養給付へ入り、１−ホ「請求書記載例（費用）」が７号用紙について書かれています。 裏面については労災のレセプト記入そのままの要領です。
Ｑ：かかりつけの患者さんが、交通事故で受診されました。交通事故（自費）は保険会社に請求する事になると思うのですが、初診料で請求ですか？
Ａ：初診料を算定しています。
労災・自賠責で治療中の患者さんが、当院で初めて健保で治療される場合は、再診料で算定しています。
教科書どおりの請求なら「再診料」の算定となり、初診料の算定はできません。
しかし、健保で治療中の患者さんが、労災・自賠責で治療される場合は、初診料を算定しています。
治療中の患者さんが労災や自賠責での治療が開始された時は、カルテは別に作っています。
労災や自賠責の治療と保険診療での治療はしっかり分けて考えないと、請求時困ってしまいます。
保険診療の請求時には、レセコメントで労災併用や自賠責併用と適応欄にいれ（他保険併用でも良いのじゃないかと思いますが）、同日に労災・自賠責と保険診療を行った日は、保険診療の再診料は算定せず診療実日数のみカウントをし、再診料は労災・自賠責で算定しています。
もちろん、自賠責で初めて来られた日は初診算定しています。
Ｑ：国保で通院中の患者さんが事故にあったのです。この患者さんは毎日来ます。事故の請求で初診料は取れませんよね？
Ａ：教科書どおりの請求なら「再診料」の算定となり、初診料の算定はできません。
コメントは、「国保（健保）にて通院中」でOKだと思います。
Ｑ：かかりつけの患者さんが、交通事故で受診されました。同日にいつも服用している薬も処方したのですが、（再診料自費にて算定済み）にて処方料のみの算定になりますか？
Ａ：確か、健保と労災又は自賠責の請求は、「労災・自賠責が優先」という規定が　あったかと思います。
「自賠責で初診料又は再診料を算定して、健保では再診料を抜く」でいいと思います。
保険診療の請求時には、レセコメントで労災併用や自賠責併用と適応欄にいれ（他保険併用でも良いのじゃないかと思いますが）、同日に労災・自賠責と保険診療を行った日は、保険診療の再診料は算定せず診療実日数のみカウントをし、再診料は労災・自賠責で算定しています。
Ｑ：同じ日に事故と健康保険の両方で治療し、両方から投薬などが処方された場合は、何か一緒に算定できないものなどありますか？
Ａ：健康保険と労災保険（及び自賠責）など、保険併用による同時診察の場合は、再診料などの診察料や処方料、調剤料など、いずれにも重複するものについては、主たる保険のみの算定となります。
例えば、自賠責で再診料や処方料、調剤料などを算定していたなら、健保ではこれらの点数を算定せず、自賠責に関係のない治療の分だけ健康保険にて請求することになります。
この場合、レセプトに「同日に自賠責で再診料、処方料、調剤料を算定済み」などのコメントの記載が必要となります。
Ｑ：交通事故で警察に届け出をしておらず、被害者が保険証使用で治療を受けることは可能ですか？(加害者の連絡先はきいているらしいのですが、被害者本人から面倒なので保険証使用してくださいと言われました。病院の対応としてはどうしたらいいんでしょうか。）
Ａ：「基本的に、保険診療は適応外」との旨を伝えても、「患者さんの都合」や「当て逃げ」の場合、保険診療せざるをえません。
保険診療の手引きにも「第三者行為による疾病（交通事故等）」の扱いで、加害者からの支払いができない場合に「被保険者（患者さん）から保険証を提示され保険診療を求められたときは、保険医療機関はこれを拒否することはできないので保険証提示以降は保険診療となる。この際は健康保険法第57条の規定により保険者が損害賠償の請求権を取得することになるので、被保険者は保険者に『第三者行為傷病届』を提出し保険者の承認を受けなければならない」となっています。
保険証にて診療を行い、患者さんに「保険者に連絡してもらう必要がある」ことを伝えるしかないでしょう。



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